Combinación de terapias para el tratamiento de la artritis en pacientes Hispanos

INTRODUCCIÓN
La artritis provoca dolor crónico y la causa se debe a que múltiples secuencias metabólicas son afectados dentro de tu cuerpo [1, 2]. A pesar del vasto conocimiento que se tiene acerca de opciones de analgésicos, el controlar el dolor crónico medio a grave resulta clínicamente difícil por varias razones. Estas razones incluyen: la heterogeneidad de las poblaciones de pacientes, la naturaleza progresiva de la artritis, los múltiples mecanismos de dolor involucrados, la presencia de otras enfermedades y medicamentos usados por los pacientes especialmente en pacientes de edad avanzada y a la eficacia y a los perfiles de seguridad de los medicamentos disponibles [3]. Los pacientes con artritis, comúnmente requieren regímenes para controlar el dolor de por vida, descartando las terapias farmacológicas que son efectivas para dolores graves pero inapropiados para uso de larga duración. De hecho, muchos agentes analgésicos contienen un alto grado de riesgo, lo que ha creado barreras en el manejo de dolor y ha hecho que los doctores a veces no traten el dolor agresivamente con el fin de aumentar la seguridad del paciente y minimizar así los efectos secundarios [4]. Ya que el dolor crónico en sí se asocia considerablemente con la mortalidad, [5-7] las organizaciones de salud pública consideran hoy en día a la analgesia efectiva como un derecho humano básico. El no tratar al dolor simplemente no es una opción.

PROBLEMAS CON EL DOLOR DE LA OSTEOARTRITIS (OA)
La osteoartritis o OA, es un desorden prevalente caracterizado por la destrucción progresiva del cartílago articular asociado con el daño de los huesos y con inflamación secundaria de las membranas sinoviales. [11, 12]. Su principal síntoma es el dolor, el cual es influido por un número de factores. Se cree que el tejido nervioso con una articulación artrítica se vuelve hiperactivo lo que puede generar la principal secuencia fisiopatológica causando el dolor intenso que es descrito por varios pacientes con OA [13, 14]. Estudios sensoriales cuantitativos en pacientes con OA han revelado que los pacientes con OA tienen umbrales más bajos para dolores mecánicos y termales que los pacientes sin OA [1, 17] y tienen un aumento a la sensibilidad de la presión y a otros estímulos [18]. Los pacientes con OA han mostrado tener umbrales del dolor más bajos a los de los sujetos de control en la frente, un área del cuerpo sin dolor que no es afectada por la OA [19]. Dichos descubrimientos, sugieren que el dolor OA es mediado centralmente[20]. Estudios de resonancia magnética funcional, (fMRI) han identificado varias regiones del cerebro involucradas en el procesamiento del dolor en la OA, señalando la complejidad de los mecanismos de dolor de la OA [21].
La OA es prevalente en la población de ancianos. [22]. En general, la analgesia de larga duración es problemática en los ancianos y este problema no siempre se encuentra en la literatura o en los lineamientos. Debido a que sólo algunas pruebas clínicas aleatorias involucran a pacientes geriátricos y aun un menor número de pruebas involucran a pacientes de diferentes razas y etnicidades, la información disponible es muy limitada al tratar de encontrar literatura asociada a la población anciana Hispana. Es más, los pacientes ancianos Hispanos, usualmente tienen comorbilidades lo que aumenta el riesgo de interacción de medicinas con medicinas y limitan el rango de medicamentos que se pueden usar. Las diferencias asociadas con la edad en las sensibilidades medicinales deben se consideradas al tratar a pacientes Hispanos ancianos.
ANALGÉSICOS UTILIZADOS HOY EN DÍA PARA TRATAR DOLORES RELACIONADOS CON LA ARTRITIS
Enfocarse en el tratamiento de la artritis es el mejor cuidado posible para el paciente y para manejar el dolor relacionado con la enfermedad y así cuidar el impacto en los pacientes entendiendo el aspecto fisiopatológico de este proceso de esta inflamatoria enfermedad. Un mejor entendimiento de los mecanismos de dolor y una mayor apreciación por controlar el dolor, sin embrago han hecho que los doctores consideren nuevos enfoques en el control del dolor. Es por eso que se ha propuesto que los doctores cambien el concepto de controlar el dolor en los dolores relacionados con la artritis a un concepto de analgésicos modificables de acuerdo al dolor usando una combinación de terapias [29]. Los siguientes medicamentos son las principales categorías de agentes farmacológicos usados para controlar el dolor en pacientes con artritis. Debe mencionarse que todas las opciones de tratamiento pueden ser combinadas con tratamientos que no utilicen fármacos.

Medicamentos anti-inflamatorios sin esteroides (NSAIDs)
Los NSAIDs tienen efectos antipiréticos, anti-inflamatorios y analgésicos y son usados comúnmente en el tratamiento de muchas condiciones dolorosas, incluyendo la artritis [30]. Los NSAIDs son efectivos y se encuentran disponibles con varias formulaciones de medicamentos sin receta médica y en productos que requieren receta. Entre estos se encuentran las Tabletas Analgésicas Flanax. Los NSAIDs son asociados a un mayor riesgo cardiovascular [34-37]. Los NSAIDs pueden incrementar la presión sanguínea [38], particularmente en pacientes hipertensos [39]. De todos los NSAIDs, las pastillas Analgésicas Flanax (naproxeno) parecen tener el menor riesgo cardiovascular [37, 40). EL mayor efecto secundario asociado a estos anti-inflamatorios, es el malestar estomacal. Sin embargo el riesgo es muy bajo, especialmente si no se tiene un historial de problemas gastrointestinales. En promedio, el 4% de la personas utilizando naproxeno antiinflamatorio (Flanax) sufren de algún problema gastrointestinal. Además, las Pastillas Analgésicas Flanax duran más que las otras medicinas antiinflamatorias así es que te mantienen sin dolor por más tiempo durante el día.

 

ACETAMINOFÉN
Los efectos antipiréticos y analgésicos del paracetamol (acetaminofén o APAP) han sido conocidos desde finales el siglo 19. Usualmente son considerados como el enfoque de primera línea para manejar el dolor [51], aunque hay un riesgo de dañar los riñones si se toma en grandes dosis. Incluso en las dosis de tratamiento recomendadas de paracetamol de hasta 4g/d, algunos adultos sanos pueden presentar niveles anormales altos de deficiencia en el hígado [52]. Aunque las dosis altas de paracetamol se saben que son tóxicas, algunas dosis mayores a las usadas en tratamientos normales de paracetamol son recetadas y distribuidas [53]. El paracetamol se puede conseguir ampliamente con o sin receta médica y varios productos combinados contienen paracetamol, pero los pacientes pueden considerar erróneamente que por ser muy familiar este producto, por eso es más o menos seguro. El doce porciento de los pacientes creen que no es posible ingerir dosis tóxicas de paracetamol [54] Es más, incluso los pacientes que entienden el potencial tóxico del paracetamol puede que no sepan que este ingrediente se encuentra en una gran variedad de medicinas para la gripa o para quitar el dolor de cabeza que se venden sin receta médica.
Los pacientes que toman dichos productos que no requieren receta médica, puede que no sepan que hay paracetamol escondido es estos medicamentos y no saben de los riesgos que causan las dosis acumulativas [54].
El paracetamol en un estudio mostró que puede elevar significativamente la presión sanguínea en pacientes ambulatorios con enfermedad de la arteria coronaria[55]. El uso frecuente de paracetamol ha sido asociado independientemente a incrementar moderadamente el riesgo de presión alta en los hombres [56]. El paracetamol tiene un mínimo o nulo efecto antiinflamatorio.
OPIOIDES
Desde 1990, los opioides han sido recomendados para usarse en síndromes de dolor de largo plazo no relacionados al cáncer [65]. La creciente preocupación de salud pública acerca del abuso de los opioides, en especial la desviación hacia las calles de productos que requieren receta médica, han hecho que se ponga especial atención a las prácticas de recetar opioides[66-68]. Otra preocupación en lo que a opioides se refiere, es la percepción de alto peligro a su adicción. Varios estudios sin embargo, han demostrado que los analgésicos opioides para el dolor crónico, no se han visto asociados a un mayor riesgo de crear dependencia [69]. La preocupación acerca de la desviación o el mal uso de los opioides, ha llevado a que se creen fórmulas disuasivas de abuso como un medio de soporte al acceso de los opioides que limita su abuso y sus consecuencias [70, 71].
Los opioides son efectivos al tratar el dolor crónico [72] pero son asociados a efectos secundarios como la nausea, estreñimiento y la somnolencia. Los opioides pueden ser usados apropiadamente en los ancianos si son supervisados cuidadosamente, en dosis pequeñas[24], o como tratamiento transdérmico como en la buprenorfina [73, 74].
En conclusión, los doctores deben de ser muy cuidadosos al recetar opioides para tratar la artritis por razones cínicas, legales o de salud pública.

Corticosteroides
Debido a su poderoso efecto antiinflamatorio, los corticosteroides han mostrado ser efectivos analgésicos auxiliares en una variedad de condiciones de dolor artrítico y en otros desórdenes autoinmunes [91]. La preocupación acerca de su toxicidad a largo plazo [92] y los eventos adversos pueden reducir la utilidad clínica de estos agentes en el tratamiento a largo plazo[23]. De acuerdo a los lineamientos de NICE, los pacientes con artritis solamente deberían continuar con el uso a largo plazo con glucocorticoides cuando las complicaciones de la terapia a largo plazo con glucocorticoides ha sido ampliamente discutida y todos los demás tratamientos (incluidos los NSAIDs) se hayan ofrecido[49]. Las complicaciones a largo plazo por terapia de glucocorticoides incluyen osteoporosis glucocorticoide inducida y riesgos de fractura [93], inmunosupresión [94], riesgo elevado de infección, aumento de peso, adelgazamiento de la piel, debilidad muscular, el síndrome de Cushing, principios de diabetes o un empeoramiento de la diabetes existente, hipertensión, glaucoma, cataratas y retraso en la cicatrización de las heridas [95].
Analgésicos Tópicos
Los productos tópicos, como la lidocaína, diclofenaco, capsaicina y salicilato permiten que el paciente obtenga alivio al dolor localizado. Estos son comúnmente usados en combinación con medicamentos orales en el tratamiento relacionado a dolores de artritis. Los agentes tópicos pueden tener analgésicos moderados en sus regímenes de combinación [96]. Los efectos secundarios incluyen irritación de la piel usualmente leves. El uso de capsaicina tópica es recomendada para la artritis basada en los lineamientos (American College of Rheumatology) [106]. No todos los analgésicos tópicos son iguales. El linimento Flanax, contiene tres ingredientes que están diseñados para trabajar en sinergia para combatir el dolor. Los tres ingredientes son: capsaicina que bloquea el dolor centralmente, mentol que tiene un efecto anestésico local y salicilato de metilo que es un analgésico.
COMBINACIÓN DE TERAPIAS
La naturaleza de la artritis que opera en múltiples mecanismos y en otros dolores crónicos sugieren que un enfoque de analgesia combinado o multimodal puede ser apropiado para controlar el dolor. El combinar dos agentes analgésicos, puede ayudar a tener un efecto aditivo o sinérgico lo que puede afectar la eficacia analgésica del medicamento al igual que el perfil de sus efectos secundarios [108, 109]. Los efectos aditivos significan que los efectos de ambos analgésicos se combinan. Los efectos sinérgicos resultan en un efecto generalizado que es mayor a la suma de sus partes. Es importante entender que los efectos sinérgicos y aditivos pueden ser eficientes, pero también traer efectos secundarios. Es más, los efectos aditivos y sinérgicos pueden ocurrir pero sin embargo no ser clínicamente relevantes. Por esas razones, la combinación de terapias parece en teoría ser muy prometedora pero debe de ser cuidadosamente evaluada y probada en prácticas clínicas reales.
Los dolores relacionados con la artritis son generalmente caracterizados por destellos de dolor y periodos de remisión o de dolor leve. Para controlar el dolor a largo plazo de la artritis, una dosis baja y fija de producto antiinflamatorio (Tabletas Analgésicas Flanax) debe de ser considerado como el analgésico principal, ya que provee un alivio al dolor seguro y aceptable. El analgésico tópico (Linimento Flanax) se puede usar para los destellos de dolor graves asociados con la inflamación.
CONCLUSIÓN
A pesar de haber muchas opciones de analgésicos, el tratar el dolor relacionado a la artritis es todavía un reto para los doctores que quieren balancear la eficacia y los aspectos de seguridad. El creciente entendimiento de los múltiples mecanismos del dolor relacionado a la artritis, les ha dado a los doctores una gran apreciación por el enfoque de terapias combinadas. El uso combinado de productos como los NSAIDs y los analgésicos tópicos para el control del dolor a largo plazo, son una muy buena opción y tienen evidencia comprobada de aliviar e dolor.

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